Le point sur la dystonie de fonction chez le musicien – Médecine des Arts

Symptômes de la dystonie de fonction

La dystonie de fonction du musicien est une affection neurologique qui a des influences notables sur la pratique du musicien et la carrière du musicien lorsque celui-ci est professionnel.

Les troubles sont fonctionnels et se présentent sous la forme d’une perte de contrôle du geste musical au niveau de la main et du membre supérieur, ainsi que de l’embouchure de l’instrumentiste à vent.
Les symptômes surviennent lors de la pratique et habituellement ne se rencontrent pas en dehors de celle-ci. Les modes d’entrée dans cette affection sont le plus généralement progressifs, pour se stabiliser ensuite dans le temps.
Parfois pourtant la dystonie de fonction s’étend à d’autres gestes répétitifs comme le clavier d’ordinateur, mais aussi dans d’autres gestes comme l’écriture.
L’affection n’est pas douloureuse en dehors d’une douleur possible de tension du fait de contractures et de mouvements compensatoires.
Les examens complémentaires sont normaux et le diagnostic se fait sur l’histoire du trouble et sur l’observation dynamique lors de la pratique de l’instrument. Le geste dystonique s’organise autour d’un « patron » relativement stéréotypé de mouvement typique. Il survient plus volontiers à la main droite du pianiste, à la main gauche du violoniste et de l’altiste. Pour chaque instrument et chaque instrumentiste, on retrouve autour de cette stéréotypie des singularités, des formes qui ne surviennent que dans certains passages, des formes extrêmement légères ou au contraire très organisées. Des examens complémentaires pourront être entrepris a minima pour écarter certaines pathologies neurologiques et conforter ainsi le diagnostic négatif et l’absence d’autres pathologies, neurologiques notamment.

Physiopathologie de la dystonie de fonction

L’origine du trouble n’est toujours pas connu. Mais celui-ci repose de manière évidente sur la grande spécialisation du geste, sa répétition extrême, sa précision, voire sa virtuosité. Il est à noter que cette affection ne survient que chez le musicien de très bon niveau et donc celle-ci a été précédée par une longue pratique. Des facteurs de prédispositions ont été identifiés, comme des facteurs biomécaniques, mais des études sont nécessaires encore pour conforter ces éléments. De même on retrouve volontiers des profils psychologiques particuliers tels qu’une anxiété et un perfectionnisme plus élevé chez le sujet dystonique . Mais ces caractéristiques n’ont été rapportées que par de rares études et sont finalement retrouvées chez de nombreux musiciens non dystoniques.

Bien que la physiopathologie soit encore peu précise, désormais les connaissances sont suffisantes pour formuler que l’origine réside au niveau du système nerveux central. Les examens d’imagerie cérébrale (IRM) vont dans le sens de cette hypothèse en montrant des différences de représentations cérébrales (cortex somato-sensoriel) des doigts de la main dystonique (main gauche du violoniste), par rapport à la main droite non dystonique. La représentation cérébrale des doigts dystoniques est moins précise, moins différenciée que celle des doigts de la main non dystonique. Ces anomalies ont pu être confirmées lors d’examens d’imagerie fonctionnelle cérébrale (fIRM) par Butteworth et al. [4] notamment comparativement aux témoins. La représentation des doigts des sujets dystoniques était modifiée dans le sens d’une réduction de leur écartement (la représentation des doigts était plus rapprochée chez le sujet dystonique). Par ailleurs les auteurs relevaient une sous-activation dans le cortex somato-sensoriel secondaire pour l’ensemble des doigts et dans l’aire pariétale postérieure pour le Ve doigt. Pujol et al avec le même type d’examen réalisé chez des guitaristes affectés d’une dystonie focale, montraient que ces sujets avaient une plus grande activation du cortex sensori-moteur primaire controlatéral et une sous-activation bilatérale des aires pré-motrices.
Des recherches sont désormais engagées régulièrement chaque année et peu à peu nos connaissances sur le cerveau se développent. Nul doute que dans une décennie nous en saurons beaucoup plus sur cette affection et que le diagnostic devrait être mieux assuré et les traitements plus efficaces encore. Médecine des arts stimule la recherche dans ce domaine et fait la synthèse régulière des connaissances sur le sujet. Celles-ci font l’objet d’un enseignement dans le cadre du diplôme Médecine des arts.

Evaluation de la gravité de la dystonie

Si la maladie est de mieux en mieux identifiée dans le cadre de consultations spécialisées pour le musicien, cela reste un diagnostic qui peut être délicat dans les formes discrètes et atypiques. Si l’examen du musicien repose sur l’interrogatoire et sur l’examen clinique neurologique notamment, le diagnostic positif se fait à l’instrument. Parfois il est utile pour révéler le troubles de faire aborder un type de répertoire comportant des trilles, des arpèges. Le musicien a souvent expérimenté à maintes reprises les techniques de jeu déclenchant le mouvement dystonique. Il a expérimenté également de nombreuses « ruses sensorielles » qui lui ont permis d’atténuer le mouvement dystonique ou de le détourner pour pouvoir continuer à jouer. Tous ces éléments sont pour les thérapeutes qui prennent en charge des musiciens des signes cliniques que l’on peut définir comme « médico-musicaux » particulièrement significatifs.
Tous ces éléments sont pour les thérapeutes qui prennent en charge des musiciens des signes cliniques que l’on peut définir comme « médico-musicaux » particulièrement significatifs.
Plusieurs échelles ont été développées pour évaluer la sévérité de la dystonie
Echelle de Tubiana, Chamagne

  0. Impossibilité totale de jouer
1. Joue plusieurs notes, puis survient le blocage
2. Joue une courte séquence sans rapidité et avec un doigté de compensation
3. Joue des morceaux faciles, certains éléments techniques sont impossibles à exécuter.
4. Jeu presque normal, sans la rapidité ni la sonorité voulue
5. Jeu normal, reprise des concerts

Traitement de la dystonie fonctionnelle du musicien

Une grande palette de traitements existe, du fait même de la méconnaissance des processus physiopathologiques précis en jeu. Jusqu’aux années 1970, la dystonie de fonction était estimée comme une maladie chronique ne comportant pas de solution thérapeutique efficace et nombre de thérapeutes de l’époque estimaient ce trouble d’ordre pyschiatrique.
Les données ont changé ces vingt dernières années, sous l’initiative de P. Chamagne qui a permis d’une part de démontrer que cette affection pouvait être traitée et guérie dans plus de la moitié des cas avec une amélioration constante des pronostics et qui d’autre part a permis de protocoler le traitement rééducatif du musicien dystonique.
Bien d’autres traitements ont été essayés
des médicaments oraux (anticholinergique), sans succès,
la toxine botulique, peu pratiquée en France, dont les résultats sont discutés sauf lorsque le traitement est associé à des techniques rééducatives et il s’agit généralement d’une amélioration dont l’effet est passager.
Les techniques rééducatives lorsqu’elles sont faites par des thérapeutes confirmés dans ce domaine restent efficaces dans un grand nombre de cas. Le Sensory Motor Retuning, technique de rééducation plus récente, donne des résultats prometteurs.

Le diagnostic reste encore un diagnostic difficile pour un thérapeute non averti, avec le risque de sur-diagnostic ou de sous-diagnostic. Le musicien a intérêt à consulter une équipe pluridisciplinaire comme celle qui a été mise en place par l’Association européenne médecine des arts. En cas de doute, le musicien sera revu à une ou plusieurs reprises. De même, lorsque la rééducation est engagée, celle-ci repose sur de nombreuses séances et un processus thérapeutique qui se déroule le plus souvent sur plusieurs années. Il sera utile que l’équipe pluridisciplinaire puisse faire le point régulièrement, a minima annuellement sur l’évolution de l’affection. Devant un trouble sévère qui met en difficulté les espoirs de carrière ou une carrière, devant les aléas thérapeutique, sa durée, un soutien psychologique sera le plus souvent nécessaire afin de maintenir l’adhésion au traitement et la gestion des émotions inhérentes à de telles affections. Médecine des arts ® s’est engagée avec beaucoup de ténacité pour améliorer la démarche diagnostique ainsi que la rééducation, notamment par la mise en place du diplôme Médecine des arts-Musique qui permet d’apporter un consensus sur les connaissances acquises dans ce domaine.
L’association européenne Médecine des arts a mis en place une consultation pluridisciplinaire gratuite pour les musiciens qui porte notamment sur la dystonie focale du musicien.
La revue Médecine des arts a publié de nombreux articles sur le sujet et plusieurs dossiers. Un des derniers ouvrages de la collection Médecine des arts : La dystonie du musicien apporte de nombreuses informations avec beaucoup d’illustrations, sur la clinique, le diagnostic, les traitements, etc.

Bibliographie
Jaume Rosset Llobet, Silvia Fabregas Molas. La dystonie du musician. Manuel pratique à l’usage des musiciens et de leurs thérapeutes. Collection Médecine des arts. Alexitère. 2013.
[2] Jabusch HC, Muller SV, Altenmuller E. Anxiety in musicians with focal dystonia and those with chronic pain. Mov Disord 2004 ;19(10):1169–75.
[3] Elbert T, Candia V, Altenmuller E, et al. Alteration of digital representations in somatosensory cortex in focal hand dystonia. Neuroreport 1998 ;9:3571–5.
[4] Butterworth S, Francis S, Kelly E, et al. Abnormal cortical sensory activation in dystonia : an fMRI study. Mov Disord 2003 ;18(6):673–82.
[5] Pujol J, Roset-Llobet J, Rosine´s-Cubells D, et al. Brain cortical activation during guitarinduced hand dystonia studied by functional MRI. Neuroimage 2000 ;12:257–67.
[6] T.J. Lie-Nemeth. Focal Dystonia in musicians. 17 (2006) 781–787. Phys Med Rehabil Clin N Am